■ [별지 제4호서식(제12조제1항)]

협업 승인 신청서

협업 추진기업 (신청기업)		기 업 명				법인등록번호
						사업자등록번호
		주 소	우( - )
		홈페이지	http://
		대표자명
총괄책임자		성 명				전 화
		소속/직위				F A X
협업제품명
협 업 기 간		20 . . . ~ 20 . . . ( 개월)
		기 업 명		대표자	전 화			메일주소
참 여 기 업
「혁신제품 구매 운영규정」 제12조 제1항에 따라 협업 승인을 받기 위해 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 조달청장 귀하
첨부서류	1. [별지 제4호의 3서식] 양식의 협업체 구성현황 1부 2. 참여기업의 공장등록증, 입찰참가자격등록증 3. 협업 추진기업과 참여기업의 권리, 의무와 사업운영방안에 대해 각 기업의 장이 확인한 협업계약서 또는 공증을 마친 내부규약 1부

■ [별지 제4호의3서식(제12조제1항, 제12조제4항)]

협업체 구성 현황

구 분			추진기업	참여기업
기 업 명
대 표 자
업 종
위치 (본사 및 분사)
설 립 년 월 일
자산 및 자본 (백만원)
상 시 인 력(명)
전년도 매출액 (백만원)
부 채 비 율(%)
자기자본비율(%)
연락처	전화
	FAX
	주 소
	전자우편 (E-mail)
	실무 책임자	성명
		소속